全球二十年来形形色色的磁共振事故(上篇)

2019-05-09来源: 器械汇 关键字:磁共振事故  医疗事故

磁共振设备发明于20世纪70年代初,1977年首次应用于人体,并迅速成为疾病诊断最有力、最常用的方式之一。数据显示,美国每年进行800万到1000万次磁共振检查;英国目前每百万人拥有超过620台磁共振,爱尔兰每百万人拥有1350台磁共振。


绝大多数情况下,磁共振检查都是安全的。不过,自磁共振广泛使用以来,已经发生了无数次物体被磁化并被磁共振设备“吸引”的事件。这些物品包括打火机、回形针、带夹子的写字板以及其他类似物品。强烈的磁场还会干扰某些电子设备的功能,并很容易消除掉银行卡的磁性。


本文盘点了自1999年以来二十年间全球因磁共振引起的伤亡事件。


1.2001年,美国纽约


2001年,位于美国纽约北部的威彻斯特医疗中心(Westchester Medical Center)发生了一起磁共振意外事故,导致一名6岁男孩死亡。


这名男孩名叫Michael Colombini,当时他因观察良性脑瘤切除手术后的预后情况而接受磁共振检查。


事故发生时,男孩已被注射了镇静剂,进入磁共振设备,在开启重达10吨的磁体时,强大的磁场将一个灭火器大小的金属氧气罐从检查室的另一端吸了过来,砸中了男孩头部。两天后,男孩不幸去世,死亡原因是钝力伤、颅骨骨折和脑挫伤。


当时磁体的磁力大约是地球磁场的3万倍,是普通冰箱磁体的200倍。


威彻斯特医疗中心对此次事故负全部责任。


事后,此案以290万美元的赔偿达成和解,男孩家人获得200万美元,律师得到90万美元。威彻斯特医疗中心所在的州卫生部门对该中心处以2.2万美元的罚款。


不看不知道,一看吓一跳,磁共振吸住枪支的事件还真不少,以下2-5均为磁共振枪击事件。


2.2002年,美国纽约


2002年5月的AJR(American Journal of Roentgenology,美国放射学杂志)刊登了一篇文章——Spontaneous Discharge of a Firearm in an MR Imaging Environment,详细分析了一起磁共振枪击事件。事故的具体时间未找到明确资料,大约在2000年左右。


这起事故发生在美国纽约州西部的一个门诊影像中心。在一台有源屏蔽(active shielding)的1.5T磁共振环境下,一支手枪出现自动射击。


当时,一名下班的警察去这家影像中心做磁共振检查,使用的设备是GE的有源屏蔽Signa1.5T磁共振。这名警察随身携带着一把1991 A-1紧凑型45口径半自动手枪(1991 A-1 compact.45 caliber semiautomatic pistol)。


在进入检查更衣室之前,警察告知技术人员自己携带着武器,而该技术人员让警察把枪带着。其实这名技术人员的本意是:检查前,他将在磁共振候诊区与警察会面,然后安全保管好武器。不过,警察显然误会了他的意思,把枪带进了磁共振检查室,而这名技术人员当时正在忙着将警察的个人资料输入电脑,没有看到警察进入检查室。


当这名警察进入检查室时,他试图将枪放在离磁共振孔径3英尺(0.9米)远的柜顶上,但枪却被从他的手里吸出来,迅速被吸进了磁共振的孔径里,撞在孔径的左侧,并自动向磁体后面的墙壁上发射了一颗子弹。所幸没有人受伤。


虽然枪撞到了磁共振孔径上,但磁体本身只有轻微的表面损伤,其各项性能也未受到影响。据报道,当手枪开火时,其上面的手动保险(thumb safety)被打开了。


工作人员试图将枪从磁体上取下来,但没有成功,反而导致枪被吸到磁体的右侧。最后工作人员决定关闭磁体电源,这才取出了枪。

▲手枪(箭头处)卡在磁共振孔径的右侧


弹道学实验室通过对武器检验,得出结论:磁体吸引力是导致手枪自动射的原因。

▲涉事手枪


在这起事件中,尽管有手动保险,手枪还是开火了。这说明即使在手动保险情况下,武器在磁共振成像环境中依然有发射的危险。


通过前述的事件过程,我们发现这起事故完全可以避免。当警察带着枪进入检查室时,应立即将枪固定在一个安全的地方,其实警官接受检查之前换衣服的时候,就应该把枪放置在某个安全位置。而技术人员明知道这名警察有枪,就应该告诉他,在任何情况下,都不能把枪带进检查室,此外,技术人员还应该起到监督作用,确保警察不会携带武器进入检查室。检查室外还应张贴标志,警告公众禁止让体内植入物、金属装置或武器等物品接近磁共振,并告知可能带来的危险。


3.2009年,美国佛罗里达州


2009年,美国佛罗里达州的杰克逊维尔市(Jacksonville)发生一起磁共振枪支案件。


警方表示,这次事件发生在Beaches Open MRI机构,当事人是杰克逊维尔市警长办公室的一名正在休假的警员。当时,这名警员和她的母亲在磁共振检查室里,她忘记自己还带着枪。这把枪被从警员身上吸出来,吸在了磁共振设备上。警员的手被卡在枪和磁共振设备之间,并因此而受伤。随后警员得以从设备旁脱身,但是枪还留在原地。据称修复这台设备花费了大约15万美元。


4.2013年,美国伊利诺伊州


2013年2月,美国伊利诺伊州的开罗斯奇姆市(Carol Stream),一名执法官员进入一座医生办公大楼准备调查入室盗窃案件时,他的枪被吸在了磁共振设备上。由于无法立刻关闭磁体,所以当时枪支只得一直留在机器上,这座大楼当时也被戒严,不允许任何人进入。所幸事故中没有人受伤,磁共振厂商也被找来为这一事件提供帮助。

▲发生事故的美国伊利诺斯州-开罗斯奇姆市的Advantage MRI大楼

▲发生事故的磁共振检查室


5.2017年,印度勒克瑙市


2017年5月,在印度勒克瑙市的Ram Manohar Lohia医院同样发生了一起磁共振枪击事件。

当时,印度北方邦纺织部长Satyadev Pachauri在哈多伊地区参加政治集会时晕倒,随后被送往该医院,在医生的建议下接受磁共振检查。当Pachauri进入检查室时,陪同他的警卫人员也带着军用手枪进入了检查室,并没有意识到所有金属物品都必须放在外面。结果他一踏进检查室,上了膛的枪就被磁力从警卫身上“夺”了下来,飞向具有极高磁场的磁共振设备,卡在了机器里。


另有一说是该警卫人员无视工作人员警告,强行进入磁共振检查室。还有报道说,官员们一看到手枪被吸在机器上,就立马逃离了检查室。

▲事故现场


据报道,这台设备价值5千万卢比(约合480万人民币),修理费用大约需要400-500万卢比(约合38万-48万人民币),超出了它的年度维修合同。


6.2014年,印度新孟买


位于印度新孟买①的塔塔纪念医院(Tata Memorial Hospital)是一家综合了治疗与研究的医疗机构。2014年,这家医院发生了一起罕见的磁共振事故。


① 新孟买——Navi Mumbai,指离孟买不远的新开发区。


事故发生在2014年11月8日。当时,一名男性患者被推入医院接受磁共振检查。在扫描过程中,主治医生让28岁的护工Sunil Jadhav去取一个氧气面罩。Jadhav从来没有在MRI检查室工作过,也不知道MRI附近不允许有任何金属,他以为医生是让自己去取一个氧气瓶。


结果,当Jadhav拿着4英尺高的氧气瓶走进检查室时,受到了机器的强力吸引,直直地朝磁共振“飞”了过去,同时受到牵连的还有35岁的技术人员Swami Ramaiah。检查室里的人还没反应过来发生了什么事,Jadhav就带着氧气瓶,和Ramaiah一起被吸在了机器上。

▲Ramaiah和Jadhav被困在磁共振上


他们在磁共振上整整被困了四个小时,因为医院的工作人员无法给机器消磁。医院方面表示,正常情况下,事故应该在很短的时间内(30秒)就得到解决,但当时机器的紧急开关失灵。


Jadhav的肘部骨折,Ramaiah的小腹受伤,膀胱被刺破,出血严重。直到来自GE的工程师到达现场,成功关闭磁场之后,两人才得以获救,并被送往孟买医院(Bombay Hospital)。所幸两人经过抢救都脱离了生命危险。


事实上,院方工程师在事故发生后的几分钟内就赶到了现场,但无法关掉机器。事故发生后的将近两个半小时后,又有三名GE工程师赶到现场,用一条新的电路替换了原有的电路,然后才得以关闭机器。另有报道称是GE工程师把磁体从机器上拆了(detached)下来。


在Jadhav和Ramaiah被困期间,医院尝试了各种办法,比如让近20个人一起用力,想把氧气瓶拉出来;再比如把绳子绑在氧气瓶上,试着把它拽出来。但这些努力都没有奏效。

事后,院方表示,这台磁共振设备于4年前购买,GE工程师在6个月前刚做了定期维护。


据报道,Ramaiah得到了一千万卢比(约合96万人民币)的赔偿。


7.2016年,中国上海


2016年7月4日,上海肺科医院磁共振室内发生“惊人一幕”,一台轮椅“亲吻”上了磁共振设备,网传机器修理费将达到300万元。不过事后据东方网的记者了解,300万元维修费的说法子虚乌有,这台机器经过短暂检修后继续投入了使用。

▲事故现场

▲事故现场


据了解,事发时,患者已完成检查,患者家属因着急将其从检查室内接出,而把轮椅推进了检查室。由于磁共振当时处于待机状态,仍具磁性,因此金属制轮椅被迅速吸到机器上。


所幸患者并未受伤,医院保安也及时进行对现场进行了处理。不过,为了安全起见,医院当天停止了这台磁共振的检查工作,并在第

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关键字:磁共振事故  医疗事故

编辑:鲁迪 引用地址:http://news.eeworld.com.cn/medical_electronics/ic461234.html
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