医疗信息化建设初期面临的十大挑战

      在由Falls Church, Va.发布的基于CSC的十大挑战这份报告中，指出了医疗信息化的广泛应用。作者认为，有两种主要积极影响因素将持续发生作用：第一个是激励机制，他们认为这将最终推动EHRs（电子病例）在美国的广泛应用；第二个是未来5年的实践，这将带来持续不断的发展，以满足今后各个阶段的要求。

　　“对于专业人士来说，这一消息意味着，完成信息化初期的挑战必须要放眼未来，不能只看到眼前的解决方案。”作者说。

　　CSC新兴活动主要研究员的两位作者Jane Metzger和Walt Zywiak，同CSC的医疗集团的资讯科技战略的带头人Michelle Mann一起提出了信息化初期中供应商必须迎接的十大挑战，具体如下：

1 采集数据

　　几乎所有医疗信息化初期需要的数据都要以元素结构化数据的形式或使用特定的编码系统或词汇表进行录入。为了满足医疗信息化初期的标准， 数据采集必须把与医疗信息化初期相关的具体的数据元素作为重点，包括特定于供应商的字段项，比如 CDS规则参数和专业的性能衡量指标。 这将需要一个有着适合于所有标准的结构化领域获取和加载内容数据库，配置数据录入模板以协助和提醒用户输入正确的数据，设计/开发方法下载资格， 检验结果以及来自其他系统的数据。这也需要在如何准确地输入病人资料方面，对医师或其他用户进行培训。

2 建立有效的工作流程以加强数据录入

　　许多工作流程的重新设计获得成功的关键在于开发团队和分配角色。由助理医师或护士录入的数据，应当由一个供应商确认其输入结果并作为病例条目而签收。通过向病人询问用药情况并依据病人的过渡记录、通知排列相关用药信息，助理医师和护士也在药物合用方面起到重要作用。在整个工作流程中，供应商应当为病例条目——工作流程最后的结果承担最终责任。在某些情况下也需要单独管理工作流程。

3 推动供应商在EHR应用中的参与度

　　要想使供应商意识到EHR的实用性，首先必须使供应商成为EHR的忠诚使用者。为了保证EHR数据持久和综合性，每一个供应商必须经常使用这个系统。这同样也适用于成功维持诸如CPOE， CDS 和卫生保健的功能和特点。保证供应商的忠诚性至少需要对供应商进行一定的培训，使其受到某种规章的约束（例如来自于竞争者的压力或者上层的管理法令）。 如果供应商有所准备而且发现应用系统功能的价值，并且能尽早地涉及系统规划与部署中的话（当然越早越好），HER的高效性将会达到一个新的台阶。

4  以计算机为基础的订单条目

　　关于CPOE的应用规则，以下两个事实`是需要专业人士充分了解的：

　　第一，所有阶段的检查适用于所有的定单，包括实验室，放射学，转介，药物，物理疗法和其他检查手段的服务。

　　第二，为了赶上医疗信息化初期（以及接下来第二/第三阶段）的进度，每个订单必须由已经授权的供应商直接签定。

　　这并不是说，每种订单的80%都必须经CPOE进入，而是指，总订单的80%必须由此进入。迎接这一挑战的关键是说服获得授权的供应商使用CPOE，它的工作流程可以提供一些帮助。护士或其他用户可以将订单排序，以缓解供应商的过多的“文书”工作压力，而又不解除他们实际安放订单的责任。标准化命令及命令集与具体问题和访问类型密切相关，也让CPOE的使用变的更加容易。每一个订货商都应该知道CPOE如何工作及如何使用，并真正将其投入使用。

　　在实行CPOE时，实践也将订单传送和追踪紧密联合起来。这一要求并非只是针对医疗信息化初期，而是为供应商带来的方便（能够追踪订单状态并链接到结果）在CPOE的应用方面起到长久地推动作用。

5  尽快启动电子处方

　　医疗信息化初期的电子处方标准要求供应商提供占常规处方的75%以上的电子处方。
为了达成这一指标，不妨求助于以下的专业操作：为电子病历配置电子处方模块；订阅网络，方便传送；开展培训，并强制用户使用电子病历系统。还有一些困难，实际上超出了供应商的处理权限，需要其他的利益相关者去解决：a)，药房没有配备相关的设施，当然就不能接收进而处理电子处方，（而40%的药房是独立操作的），b)药品执行机构当前禁止电子处方中开具违禁药物。

6 开发一套针对临床决策支持的管理程序

　　依据临床决策支持标准，医疗信息化初期中五大CDS规则必须得到所有专业人员的论证后才可投入使用。在多专业、多供应商的操作模式下，这可能意味着必须履行独立的针对每一个专业或供应商的细化规则，因为这五大规则也必须与专业密切相关或以临床为重点。若要符合医疗信息化初期的CDS要求，每一个操作都最好能够设计进而使用一套可设计、开发并实施细则的强大程序。这套程序应当包括审查和批准，规范文档，开发和测试，并最终正式公布每项规则，包括版权证明和版权控制。该程序使得各项操作行为从一开始就处在规则或其细化规则的制约之下，而这些规则是可以为专业人员和供应商所共享的，同时让他们能够授权更多的供应商，也能扩展现有规则的种类和数目。正如第二阶段、第三阶段以及保健服务中所要求的。

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7 实施病人健康信息交换流程

　　病人健康信息交换标准要求在与病人沟通的基础上，利用电子病历。它包括向病人发送通知单，共享治疗信息，如访问摘要、检查结果等。源自医疗信息化初期的一个挑战是：既要方便联系病人，又要顾及到无PHR或者病人地址的交换过程。共享信息和管理方案还需要工作流程的辅助。例如：

　　通知：对有关病人所选择的关于定期的常规或后续治疗的通知的接收方式方面的信息进行收集和储存，独立的系统自我引动管理可协助提醒交付过程：（例如，自动生成的病人地址信息，打印的信件，电话提醒管理清单）。

　　访问摘要：访问过程包括打印摘要并发送给病人。如果病人选择了上门随访或PHR传递，一定要记录或满足这一要求。电子数据的副本：这是一个征集、记录并满足病人请求的过程。如果使用便携式媒介，如CD和USB驱动器，这就需要人工操作以确保副本到达指定的病人手里，同时也要保证信息的保密性和安全性不受损害。移动媒体的安全和保密标准，如是否需要设定密码或其他保护，也仍然有待决定并其执行过程也会受到监督。

8 建立一个供货商健康信息交换方案

　　在医疗信息化初期与其他EHR系统的互操作性演示是受局限的，“一个调查报告显示说，这个调查报告是关于合格的电子病历技术能力的调查，该电子病历以电子方式交换重要的临床信息。虽然数据交换网（HIE的网络，接口等）在生产模式上没有测试要求，但是电子病历交换系统的交换功能和特性需要安装，配置好随时待用。这些功能和特性都需要认证，但大多数的EHR产品是新的，需要系统的最新版本，而且在许多情况下还需要单独购买一个或多个额外系统模块。他们也应该在正式检测和应用产品之前进行预检测。需要重点检测是以下几个主要特征：其在需要数据传送时创建简要患者数据包的能力（比如问题清单，药物过敏，检验结果等项目），接收来自其他系统的数据包并显示且收入患者记录的能力，保存交换数据的编码和结构的能力。专业人员（尤其是那些新型电子病例的选择者）也一定要检查其可用性的特点，特别是供应商到底施加了多少人工干预，干预措施是否合理（ 比如供应商在数据完整性方面的作为），是否提供了一个直观的用户界面。

9 维护隐私权，遵守安全法

　　维护隐私权、遵守安全法之所以变得困难，就是因为现有的HIPPA法案未得到认真执行，而违规执法却日益增加。这样以来，作为查明和解决潜在的工作流程和其他弱点的手段，隐私性和安全性评估就变得尤为重要。然而，寻找并采用一些常规的保密方法还是很有必要的，毕竟电子病历让共享和访问病人信息变得更加容易了。常规的保密方法包括：确保通过密码或以其他方式保护电子病历在移动媒体上传播时的安全，详细记录该媒体的传播和接收情况，实行有效的工作流程以获取并尊重病人对其电子病历是否可共享的意见(比如缺氧缺血性脑病的病人可“选择加入/退出”)。

10  启动以电子病历为基础的质量性能评估技术

　　能否进行质量性能评估关键在于数据的采集。这就意味着在进行性能评估时，要在保证所制定的规则适用于专业人士同时，每个数据元素又都具备以下两项要求：

　　a)以码或其他可行的形式采集或存储数据，然后将其设定为一个可结构化的数据元素；

　　b)由其他系统或数据库转载采集数据时要做到可靠而精确。

　　在电子病历中设定合理的数据格式以允许其系统对资料进行搜寻，检索，合计并比对。这样两个后续问题就随之而来：

　　a)2011年的示范要求将成为证明，在2012年年需要呈交一份有关应对措施电子报告；

　　b)其他必要的措施有待进一步商榷。