电子健康档案现存问题与实用对策

　　电子健康档案为居民健康保驾护航，但是目前电子健康档案很多成了“死”档案，如何盘活居民健康档案，动态管理居民健康呢？

　　建立居民健康档案的目的意义很明显，对于个人而言，是如何利用健康档案中的信息为个人的健康保驾护航。而电子健康档案的管理和利用，不仅需要具备基础医学知识、临床医学知识、流行病学知识、计算机技术、数学统计知识等综合素质的专业人员，同时需要有庞大的保健医学、预防医学、临床医学、康复医学等专业的资深专家团队的支持，才能够为个人提供一系列的健康管理服务。

　　在健康管理体系比较完善的发达国家，几乎人人都有自己完整的、连续的电子健康档案，医生会根据每个人的健康情况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变，医生就可以比较轻松地调出健康档案，及时、准确地进行诊疗，以免贻误救治时间。在社区卫生服务模式运行过程中，电子健康档案的采集、整理、分析、评估是循环不停地贯穿其中的。凡是与健康有关的信息，如体检报告、看病的病历等，不论以何种方式采集，专业人员都会认真整理、加工（通过录入、扫描、拍摄等手段），并通过当时的健康资料和以往的数据进行比较、分析其身体各项检查指标的变化情况，然后由医学专家进行相应的专业分析和评估。

　　在评估的基础上，健康管理专家、营养专家、运动专家及心理专家可以根据其具体情况和需要，制定健康维护或促进方案，同时指导执行健康方案。可以根据需要提供电子健康档案（如：光盘、个人健康网页等），并免费管理健康档案，同时还拥有个人健康网页。无论在何时，人们都可以轻松自如地查看或调阅个人健康档案。诊疗等情况将一目了然。

　　而我国尚处于发展时期，由于受资金、资源、空间、人力不足等因素的制约，目前尚不能为每个人建立完善的健康档案。门诊病人通常建立简易的俗称"小本"的病历，只有住院诊疗的病人、外国籍病人、大病统筹、医疗保险的病人或医生认为诊治需要建立正规病历者，指定治疗的医院才能为其建立正规病历。而且我国病人在各个医院就医的病历往往各自独立，不能联网，无法形成一个完整的健康记录，这在一定程度上给医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。

　　因此，如何规范健康档案管理是社区卫生工作者应该关注和研究的重要课题。本人将长期以来对有关这方面问题的调研和思考归纳如下：

一、目前社区健康档案管理存在的问题

　　健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势, 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等服务。但目前健康档案管理中存在以下问题：

　　（一）无统一信息化规划

　　随着社区卫生服务加速发展, 连续、方便、综合、全程的社区卫生服务的模式已成为社区居民服务需求之一, 而这些服务模式必须建立在信息化基础上才能完成。

　　完整的健康档案基本内容包含家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老年人和妇女) 保健记录和社区健康档案。 要达到连续、方便、综合、全程服务必须在电脑中完善电子健康档案资料, 此外还必须掌握动态变化的资料, 以便及时处理病情。对个人健康档案中筛查出的慢性疾病、重点人群、重点疾病通过信息化管理可达到全程观察与治疗,以便进一步康复。

　　目前全国已有358个城市、2406个社区卫生服务中心、9726个社区卫生服务站开展了社区卫生服务,相继建立了数量巨大的社区居民健康档案。但因缺乏全国性社区卫生信息化指导标准,现有市场供应或相关医疗卫生机构自行开发的"社区卫生服务信息管理系统"软件标准不一致 ,表现在以下几个方面:

　　(1) 系统标准不一致；

　　(2) 系统目标不一致；

　　(3) 系统要素不一致；

　　(4) 系统功能不一致;

　　(5)系统构成不一致。

　　导致了各社区卫生服务机构社区卫生服务信息化软件五花八门,大部分社区卫生服务软件跟不上社区卫生服务发展需要,造成资源浪费。

　　（二）各部门信息化软件不能达到共享

　　如计生、民政、物业、公安等各部门按照各自需要内容设计软件, 造成资源浪费。

　　（三）成为死档

　　由于软件设计受到限制, 一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加, 只能反映当时社区居民健康状况, 对慢性疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入,形成死档。

　　（四）网络功能不完善

　　计算机多为单机管理, 上下联网共用不多, 信息资源缺少共享, 缺乏社区与家庭联网的人机对话应用, 对社区居民的需求不能满足, 对社区卫生服务的发展带来一定限制。

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　　（五）运行和维护成本存在"三高"

　　硬件、软件投入成本高；电子健康档案建立与电脑输入时人力资本投入高；动态管理、维护运行成本高。

　　（六）软件利用率不高

　　有些社区卫生服务机构将高血压疾病管理软件设计成动态管理, 专门聘用人员将社区医师追踪、随访的资料添加到该软件中, 而对这项管理的全科医生既不会使用该软件, 也不能很好的利用信息化软件去分析病情, 仅仅作为一种摆设以供上级领导视察与观摩, 这种管理与实际相脱离的现象违背了社区卫生服务意愿，对社区居民的康复与治疗带来不利后果。

　　（七）人才的极端缺乏和结构的不合理

　　基层社区卫生服务机构的医护人员普遍年龄偏大, 综合素质和技术水平较低。多年来引进人才不多, 出现人才断层, 特别是计算机应用方面人才寥寥无几, 难以承担社区卫生信息化建设的任务, 从而也阻碍了社区卫生服务的发展。

二、存在的问题对策和思考

　　（一）制定统一的信息化发展规划

　　为规范电子健康档案管理，必须要有统一的信息化发展规划, 要达到基本资料共享(民政、公安、计生、物业管理、计免、妇女、儿童保健)，制定各项技术标准和技术规范, 编制一套切实可行的社区卫生服务信息化建设管理软件, 以实现对城乡居民健康档案信息的动态管理和本地区范围内的信息交换和共享, 同时专业部门制定各项包括工作信息采集、质量控制和效果评价等内容的技术规范和工作方案。

　　（二）健康档案的建立

　　居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作。居民健康档案信息是在不断变化的、动态的信息。要积极探索电子健康档案建立的方式。

　　为保证社区居民健康档案建立的质量, 减少人力、物力的投入，各地区可结合当地的实际情况(经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的技术力量)制定出一套切实可行的健康档案建立方式，使健康档案建立的质量得到充分保证。可采取入户调查与日常健教、咨询、医疗相结合, 在日常医疗保健门诊中，对重点人群(儿童、残疾人、孕妇) ，重点疾病(精神病、结核病、肿瘤等) ，慢性疾病(高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病)尚未建立健康档案的居民，及时建立个人健康档案的基本情况, 并在个案管理过程中定期将信息补充到健康档案中。

　　目前在还未统一的信息化软件管理的基础上, 可整合民政、计生、公安、物业管理资料, 完成健康档案的基本资料部分, 然后由全科医师进一步完善健康档案其他部分。

　　全科医师对所管辖地区在正确做出社区诊断基础上,分步推进健康档案的建立，将重点人群、重点疾病、慢性疾病作为第一步建档与随访对象,然后逐步完成本地区人群的健康档案建立。

　　（三）加强辖区社区卫生服务工作

　　社区卫生服务机构应将建立居民健康档案作为转变服务模式、深入开展社区卫生服务的一项基础性工作, 要在专业部门指导下, 完成健康档案基础资料的采集和分类管理等工作, 要不断将服务时收集到的信息充实到居民健康档案中。

三、完善家庭与个人健康档案, 做到动态管理

　　（一）、为每一位社区居民建立一张生命健康信息卡(就诊卡) , 以保证个人资料的完整性与动态管理的目的。要完善健康档案, 必须由全科医师分片包干落实社区卫生服务的综合管理。

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　　（二）、就诊时电子健康档案与门诊诊疗系统(H IS) 联机, 每次诊疗活动的记录要转录到个人健康档案资料中, 随时更新个人健康记录。死亡报卡、传染病访视卡、孕产妇访视卡中随时增添相应信息，或注明死亡时间(撤卡) 。

　　（三）转上级医院住院治疗回来时, 要及时将其住院治疗和手术及伤残的信息资料转入健康档案。

　　（四）慢性病随访管理中, 对新发现的个人健康问题应及时转入个人健康档案资料中。

　　（五）上门出诊或医疗咨询中发现的个人健康问题,，随时记录进健康档案中。

　　（六）健康档案分片由相关责任医师管理，并每年进行一次回访调查(上门、电话、门诊) ,及时记录更新个人健康档案。

四、建立公共卫生报病网络

　　利用信息化网络建设以疾病预防控制为目标，建立社区公共卫生事件综合报告网络。

　　要构筑起以区疾控中心、社区卫生服务机构、社区责任医师、社区公共卫生助理员、楼道及辖区单位义务监督员组成的五级报告预警系统。利用社区卫生信息化建设构筑起社区突发公共卫生事件综合报告网络。

　　设立社区公共卫生助理员制度 对公共卫生十三类事件进行实时监控, 一有情况, 及时由社区责任医师连同公共卫生助理员进行核实排查并进行网上直报, 如情况严重及时启动社区突发事件控制预案。

五、加强慢性病专案管理

　　慢性病的专案管理是社区卫生服务工作的重点, 为提高社区慢性病人的生活质量, 加快功能康复与治疗, 慢性病专案管理软件系统设计要科学合理, 能够随时反映每一时间段康复状况, 及追踪、随访的结果, 以便及时调整治疗方案。

六、加强人才培养

　　做好社区卫生服务, 人才是关键。要牢固树立起"发展社区卫生服务、人才为本"的思想。当前社区卫生工作岗位的全科医师将是社区卫生服务工作的中坚力量, 所以必须加强全科医师的计算机知识和技能培训, 并结合本地区卫生工作的实际,采取有效措施, 努力造就一批高素质的具有高尚职业道德、创新精神和实践能力的社区卫生服务人才。

　　最后本人认为健康档案不宜纸质管理，只有等到条件成熟，实行电脑化管理，并制定相应的电子健康档案管理制度。发展社区卫生服务，规范电子健康档案管理，不但可以满足广大人民群众对健康的迫切需求，还可以提高人们的生活和生命质量,，对当今创造"和谐社会"起到积极的推动作用。