满足区域医疗信息共享需求的电子病历设计方案

　　通过电子病历的发展历程和技术架构，研究电子病历系统和区域医疗信息共享之间的关系，提出电子病历为区域医疗信息的调阅、历史查询、质量监控和共享分析等提供支持的要求和方式，以设计能满足区域医疗信息共享需要的电子病历系统。

　　当前，区域卫生信息化已成为医院信息化发展的热点。区域卫生信息化中对区域医疗信息共享已不仅仅局限于医嘱处方、检验检查报告等内容，对病程描述等病历文书内容的共享也提出了要求。因此，各联网医院建立一个相对比较完善的电子病历系统也已成为区域医疗信息共享进一步发展的基础。

一、 符合区域医疗信息共享要求的电子病历架构

　　1 电子病历的发展历程

　　计算机在病历管理中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。

　　电子病历系统要为区域医疗信息共享提供支撑服务，本身的架构必须满足共享的要求。早期的电子病历系统大多采用二维关系表设计以及存储，随着应用的深入，已经越来越不能满足临床要求。这种架构导致电子病历的操作速度慢、界面不友好、专科支持差、修改响应慢、后期统计查询困难等问题。因此，我们必须采用符合结构化要求的技术架构来解决。

　　2 电子病历的技术架构

　　以我院电子病历系统技术架构为例，采用全结构化设计，基于.NET平台的三层构架，客户端使用C#开放的Winform界面，这样既保证了客户端的运行速度，也实现了展示层、应用层和数据层的分离。前台使用DHTML完成病历书写工具,从技术上既实现了灵活的录入方式，又可以按质控要求实现关键内容控制。后端采用XML进行数据存储，为科研数据的检索提供了方便。我们还在电子病历中引入SOA架构，为实现院内和院际的电子病历调阅提供支撑服务。

图1：电子病历的技术架构

二、 电子病历对区域医疗信息共享的支撑

　　卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准》（征求意见稿）中指出，现阶段我国电子病历标准化工作首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。由此可见，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。它不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

　　1. 对医疗信息调阅的支撑

　　电子病历是对病人在院期间整个医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据。电子病历系统首先需要为医疗信息的采集及调阅提供便捷、稳定的支撑手段。

　　1.1 院内病历信息调阅

　　电子病历具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学和科研的重要资料来源。其最大的优点是医生可以随时在任何一个终端通过电子病历系统，调阅患者的电子信息资料，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更生动、直观、可靠的诊治效果。

　　目前，我院电子病历系统保存着所有的病历数据，包括医生写入的病历数据、病程记录，从医疗设备采集到的医学影像、各种检查检验数据、生命体征数据等。

　　在电子病历系统中，我们提供一体化病人综合视图（见图2）。通过病人综合视图，医护人员可以了解病人在一段周期内的呼吸、脉搏体温、出入水量等基本生理指标的变化。医生也可以设定需要观察的某个检验指标结果，察看该检验指标在这段周期内的变化情况。系统还提供了病人的本次以及历次住院的各种病历，方便医护人员全面了解和分析病人各方面的情况。

图2：一体化病人综合视图

　　1.2 区域医疗信息调阅

　　电子病历系统不仅为医院内部的医护人员提供调阅支持，还为实现区域内多家医院医疗信息共享提供数据支持。

　　通过医疗信息的共享，可以最大程度的避免重复检查检验，减少病人负担。可以节省购买检查检验设备的支出，提升大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。

　　以上海医联工程为例。该工程是为所辖市级医院之间建立的一个信息交换共享集成平台。该平台与各所辖医院的电子病历系统联网衔接，在医院之上建立电子诊疗信息档案，实现跨医院的患者临床诊疗信息共享。凡上海市持社保卡就医的患者在“医联工程”联网医院就医时，经授权的医生可以通过医生工作站调阅该患者在本院以及其他联网医院的就诊记录、门诊处方、住院病案首页、检验检查结果，并可以调阅到部分市级医院拍摄的医学影像。而电子病历的上传和调阅是其中重要的部分。

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　　2. 对医疗信息质量的支撑

　　医疗信息在区域内的跨院调阅对医疗信息的质量提出了更高要求。作为医疗信息共享的数据源，电子病历系统必须对满足医疗信息质量提供支撑。

　　2.1. 电子病历的数据质量要求

　　通过建立电子病历系统，管理部门可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发出整改意见，解决病历书写时限的监控问题，为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得明显的效果;同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

　　以我院为例,一般在电子病历数据内涵质量建设上主要通过以下几个方面来实现。包括规范化模板文书、结构化数据引用和多维度质量监控。

　　2.1.1. 规范化模板文书

　　电子病历根据法律法规中对病历书写的要求，形成结构化的病历模板。电子病历通过编辑病历模板，可以规范对医护人员医疗文书书写的要求，提高病历书写质量，减少医疗差错现象。

　　在我院提供二级模板：院级规范模板和科室病种模板。院级规范模板以卫生部病历书写基本规范为蓝本形成，而各科室可在院级模板基础上，按病种对内容进行细化，形成各科室的单病种模板。

　　同时，医学文书的模板具有一定的复杂度，前后文之间存在特定的逻辑关系，为此在模板中应支持多层嵌套逻辑。我们采用DPC（动态段落控制）技术，更好地解决如何规范书写与文书复杂性之间的平衡。

　　2.1.2. 结构化数据引用

　　电子病历文书集合了病人各种检查检验结果，需要整合其他辅助检查检验资料并反映在病人的描述中。在结构化数据的引用，医护人员可以很方便地从PACS、LIS、体检等应用系统将病人的检查检验报告导入到电子病历系统。

图3：结构化数据引用

　　2.1.3. 多维度质量监控

　　为了加强病历内涵质量，电子病历系统应建立多维度质量控制体系，按控制类型包括流程控制、时间控制、内容控制、角色控制等。例如：入院8小时以内必须填写入院录，否则病程录不能填写；签开出院小结前必须填写完病案首页等等。按控制手段：分为强制执行、强制阻止、警示留档。按控制时效：分为预先提醒、流程中实时控制、事后筛查警示。我们在新的电子病历系统中对这些要求进行了细化分解，比如术前备血及输血同意书必须签字，医生使用电子病历系统签开手术申请单时，系统会自动对医生进行提醒签字。

　　通过建立电子病历系统，质控部门可以通过事后督察的提示项来进行最终的质量检查，管理部门可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发出整改意见，解决了病历书写时限的监控问题。为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得明显的效果;同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

　　2.2 以诊疗常规为代表的知识库支持

　　我院在电子病历系统中引入了诊疗常规、合理用药、检验危机值等知识库，为医护人员医疗行为提供帮助。我们按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书，诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求，对应了相关的ICD10编码以及医院的医嘱项目编码。诊疗常规知识库针对单病种提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达。诊疗常规知识库和可以将系统默认的常规诊疗计划，与医生最终实际选择执行的诊疗计划做比较，对于某些必选项医生却没有选择的医嘱，达到一定量之后，反馈给医疗管理部门，经医务处讨论确认后进行动态调整，形成一个具有自适应和自更新能力的知识库。

　　结合诊疗知识库，电子病历系统可帮助低年资医生在书写病史前，了解如何规范地书写病史。

　　3. 对医疗信息共享的支撑

　　我们希望在医疗信息共享中开展慢性病跟踪和慢病高危因素等类型的分析。因此电子病历系统需要具有易于交换数据、易于采集、易于发布这些特性，便于推广。

　　3.1 完整展示及自解释

　　我们在电子病历系统的设计中，通过自动分词、XML Scheme Document valid 、GRID property reflection等技术，将一份映射文档存成记录xml结构化数据。数据跟踪以及分析可以XML存储的结构化数据完成。也可快速地映射成按卫生部已推出的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》要求的文档。

　　3.2 易于采集

　　为了便于输入，我们以类WORD自然语言输入方式为主，同时在自由文本输入和结构化数据间建立了一个较好的平衡，从而在自由文本区域可以智能感知并精确定位输入点，弹出结构数据项列表，简化医生的操作。在自由文本区里医生可以自己录入所需文字，而系统可以智能感知，精确定位到关键元素，形成结构化数据项。

图4：自由文本输入和结构化数据

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　　3.3 发布便捷

　　我们采用web 采集以及调阅的模式，降低各终端在调用统一的电子病历时安装以及发布的成本。但在实践中也发现纯web页面交互能力较差，如果需要输入便捷，有时候必须使用一定的本地控件，所以我们使用ClickOnce技术来部署应用程序，对病历页面进行自动发布和升级。

三、 展望

　　电子病历的发展不能局限于现在的共享和调阅，还需要不断的深化。首先是建立专科疾病诊疗与疾病区域管理体系，依托现有的电子病历系统以及区域信息共享平台，在医院和社区建立慢性病的跟踪诊疗管理。其次，在医院内部加强医疗质量内涵建设，逐步形成单病种临床路径。

　　总之，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。电子病历除了在区域医疗信息共享中起了重要的作用外，还可以在远程诊疗、大规模医疗数据分析和流行病学的研究等领域起到至关重要的作用。

参考文献

　　1. 《电子病历在HIS中的应用与分析》,郭雪清 汪君气 黄正东，中国医疗设备，2008第23卷2期

　　2. 《电子病历与HIS的区别以及发展前途》，袁永福，xdesigner.cn

　　3. 《电子病历的核心价值与临床决策支持》，雷健波，中国数字医学，2008年第3期

　　4. 《我院电子病历存在的问题与改进》，孙华，医学信息学 2009年8月

　　5. 《大型综合性医院电子病历系统应用与体会》，夏洪斌 蔡剑飞 陈薇薇，中国卫生质量管理，16卷第3期

　　6. 《电子病历系统在应用中的问题和对策》，高靖 冯振林

　　7. 《电子病历系统的设计与应用》，曲蕴慧 王丽 苏虞磊，福建电脑，2009年8月