未来医疗信息化能撇开医生吗？

    大多数国家正经历着两个数字的不匹配：医疗需求上升的速度比可用医生数量的增加速度要快。据研究，在过去20年间，美国全员劳动生产率年均增长1.8%，而在医疗保健领域，这个数字却是每年下降0.6%。在贫困国家，关于对用不同途径培训医师，甚至用别的方法来取代医生这两点上的探索已经产生了最多的创新。医改道路曲折艰辛。改革者们处处受阻，阻力来自医疗说客、紧张不安的病人以及框定了由谁在哪做什么的各种堆积如山的法规条文。但运动仍在进行，尤其是在低阶劳动力市场上。医生正变得越来越稀缺，而医疗开支却在持续上涨。越来越多的系统将要寻求革新，而他们所获得的成功也将被越来越多人所了解。

    波士顿郊外，在弗雷明汉镇某条安静街道上一间不带窗户的房间里，罗布•古德斯瓦德正和他的同事们试图分析解决医疗保健领域内最为棘手的问题：如何有效率地照顾因老龄化导致健康恶化的这类人群。房间的墙面上贴满了各种典型病人的照片——这张是一位很少进行体育锻炼的男人、那张是位身患多种慢性病的女士。大张的图表显示每一位病人从入院治疗到出院回到家中舒适生活的全过程，图表上各种不同曲线指向所有可能出现的问题及处理方案。为了绘制出这样一张图表以提供各种维护健康的解决方案，古德斯瓦德先生的团队访问了大量病人和护士。

    然而这间“作战室”并非属于某家医院。它属于荷兰电器公司飞利浦。古德斯瓦德先生是飞利浦公司家用监控器产业创新小组的负责人，他并没有受过医学方面的训练，他研究的是消费者。

    过去的150年是医生的黄金时代。在有些方面，他们的工作已经重复了几千年：他们检查患者、诊断疾病，试图让他们恢复健康。然而，19世纪中期起，他们开始享受新的体面地位。医师协会和医科学校的兴起帮助医生摆脱蒙古大夫的坏名声;执业资格注册及处方法的施行让他们的地位上升到高不可攀。并且正如人们所能理解的那样，随着科学和技术的渗入，医生的工作变得更富效率，他们能够做到诊断正确、治疗有效并为公众健康进行医疗介入——比如卫生保健及疫苗接种——它们也确实有效。

    这已然带来回报。据麦肯锡咨询公司调查，在发达国家，除去美国，非专科医生的收入是普通工人的两倍。而美国专科医生可以挣到美国平均工资的十倍。医学学位的获得是一个受人尊敬的标志。别人谋生，医生除了谋生还在拯救生命。

    随着21世纪的到来，人们确定会预见到卫生保健需求飙升，如此，像明星一般的医生职业似乎仍然方兴未艾。到2030年，经合组织富国俱乐部成员国中将有22%的人口年龄超过65岁或更老，这个比例是1990年的两倍。中国会在仅仅六年以后就达到这一水平。现在，约有一半美国人已经患上慢性疾病，如糖尿病和高血压，并且随着世界变得更加富有这些富贵病也将会传播得更广。在加尔各答的贫民窟，传染病要了很多年轻人的命;对于中年人，心脏病和癌症是最常见的杀手。去年，联合国举行了历史上的第二届医疗峰会，会议警告说全球慢性病的患病人数正在上升。

    然而，这一次卫生保健需求的激增，很可能不会像上个世纪那样产生对医生类似的影响。一方面，如果在21世纪还用20世纪的方法应对医疗保健，那么需要的医生数量将是个不可能实现的庞大数字。另一方面，照顾慢性病医生并不是最擅长的。由于这两个原因，医生在医疗保健中将逐渐变得不那么处于核心地位了——这种转变在一些地区已经开始了。

修修补补

    大多数国家正经历着两个数字的不匹配：医疗需求上升的速度比可用医生数量的增加速度要快。这个问题在发展中国家是最为严峻的，尽管发达国家也不能幸免。尽管医疗领域存在众所周知的低效率，但对这组数字也是毫无帮助。据布鲁金斯学罗伯特•科歇尔(Robert Kocher)和最近刚进入哈佛大学的(Nikhil Sahni)研究，在过去20年间，美国全员劳动生产率年均增长1.8%，而在医疗保健领域，这个数字却是每年下降0.6%。在贫困国家，关于对用不同途径培训医师，甚至用别的方法来取代医生这两点上的探索已经产生了最多的创新。

    方法之一是让医生集中精力做他们应该做的工作以此来提高效率。麦肯锡咨询公司负责卫生系统咨询业务的尼古拉斯•亨特说，目前印度是全世界在这一领域做出最令人兴奋的模式的国家。相比英国每10000病人配有27.4名医生的水平，印度只能达到6名医生。因为医生的数量实在太少，他们只能改变医生工作模式。

    记者最近观摩了班加罗尔一家医院(Narayana Hrudayalaya)的院长大卫•谢蒂做手术的过程——他小心地给一颗变黄了的心脏做了个切口，取出类似小章鱼一样的血块。这看起来难度很大。而这家医院别的工作看上去则不太难，实际上也确实不难。谢蒂院长的目标是提供尽可能多的外科医生，同时不在医生水平上做任何妥协。为了达到这个目标，他要确保这些外科医生只做手术中难度最大的部分，其他剩下的工作全交给别的工作人员来完成。这样做的结果是每台手术的费用还不到2000美元，这仅相当于美国同类手术费用的十五分之一。

    这一模式在医疗保健的其他领域被复制。印度生命源医院通过给医生增加配备工资较低的助产员来降低产科分娩手术的费用，手术费降至私立诊所的六分之一。阿拉文眼科系统每年可为35万名病人提供手术。他们的每间手术室里都至少有两张手术台，这样医生就可以做完一台接着做另一台，总是能有两台手术同时进行。而最重要的是，每名医生都配有六名“眼部保健师”——她们是阿拉文雇佣并培养的年轻女士——这些女技师在手术室内处理大量杂务但不要求经过医师培训。

    随着科技进步弥补劳动力的短缺，其它问题也已催生出的新的解决方案。在加纳，盖茨基金会支持了一个项目，利用移动电话为孕妇发送建议和提醒事项。去年十二月，盖茨基金会联合非盈利组织“加拿大伟大挑战”宣布了一项3200万美元的资助计划以购买新型移动工具帮助医疗工作者诊断各种疾病。在墨西哥，忧心的病人可以打电话给一个名为“医疗电话之家”的电信医疗服务。如果病人需要照顾，“医疗电话之家”能帮忙安排出诊大夫。不过约三分之二的病人的问题都可以通过电话得到医生的处理(医生经常都是新近取得资格的)。

    这些项目正在被推广。“医疗电话之家”正在哥伦比亚开展业务，同时计划年底在秘鲁开业。阿拉文已向约30个发展中国家输出了他们的培训模式。谢蒂院长在印度已经有14家医院，他还计划未来七年在大型综合型医院和小型医院中再增加3万张床位，并在开曼群岛新建一家医院。

    科技进步不仅实现了远程诊疗，它也使得远程手术成为可能。2001年，纽约的医生在远程控制机器人工具的帮助下成功为一位在斯特拉斯堡的勇敢女病人摘除了胆囊。机器人令医生的工作更为精确，更为可及，机器人操作的手术切口也比人手切口更整齐。尽管现在它们更多的是在手术中发挥辅助作用而非替代人工，不过这可能会在将来发生改变。从前，军队里的遥控飞机只能由经过在飞行学校昂贵又严格的培训后的军官才能操控，如今，未经严格训练的普通士兵也能够操控了。

团队合作

    越是朴实的科技越是在减少由于医生介入而造成的危险情况的数量上带来最显著的改变。纽约布朗克斯区最大的医疗系统蒙特弗罗里医疗中心的工作人员玛尔塔•佩迪特正为一个照顾慢性病患者的项目工作。佩迪特和她的医疗小分队的其它同事——他们被叫做“护理协调员”——从病患家中的医疗设备上采集检查数据。比如一款名为“健康伙伴”的仪器，由德国博世公司制造，该仪器每天对病患进行症状诊询。如果一位糖尿病患者的血糖突然升高，或者一位患有充血性心力衰竭的病人体重忽然急增，佩迪特就会给病人打电话，如果必要的话她就会将情况通知给她的上级，一位护士。

    其他任务相对简单，但同样重要。蒙特费罗里医院注意到一位老妇人因为害怕穿越布朗克斯一条繁华街道中央大街而不去看医生，于是医院就为她另找了一位和她在大街同一侧的大夫。这样的小措施集合起来就产生了大改变。2006-2010年间，糖尿病患者去医院的就诊次数减少了30%，花销减少12%。

    随着监控器的发展，类似的项目会变得越来越成熟。病人使用从网上购买的小玩意儿在家做自我监测，这让他们比从前开心了很多，而那些小元件的制造商也认为随着这种潮流的风行他们的市场增长潜力巨大。飞利浦、GE和其他电子公司都增加了家庭医疗设备上的投资，并且对目前已售产品市场进行拓宽(飞利浦正努力在老年紧急报警仪方面赶超日本)。GE的设计专家们预测未来对病人整体状况的检查将会变得和用体温计测体温一样简单。

    长期以来这样的技术前景就很被看好，最近这些预期开始变成现实。英国已经完成了世界上最大的电信医疗技术的随机试验，其中就有飞利浦的小发明。这项研究取样6000名慢性病患者。据英国卫生部2011年11月发布的初步试验结果，这些患者的急诊就诊率下降了20%，死亡率下降了45%。

得到护理，重获健康

    医改道路曲折艰辛。改革者们处处受阻，阻力来自医疗说客、紧张不安的病人以及框定了由谁在哪做什么的各种堆积如山的法规条文。但运动仍在进行，尤其是在低阶劳动力市场上。印度卫生部已经提出了一项新的学制为三年半的学位设置建议，这使得毕业生可在农村地区施行基础医疗护理工作。谢蒂医生认为他的医院可因更广范围的训练计划而获益，能够培养出具备更多技能的工作人员。

    即使所受培训比医生少，医务工作者仍能做到极为高效。据乔治华盛顿大学的詹姆斯•科利研究，美国的医师助理可以做全科医生85%的工作。而在印度，一项在农村实行的试点项目发现医务工作者可以对普通常见病做很好的诊断并进行合适处方，这一项目印度卫生部想要在全国进行推广。在另一些地区，非医生医务工作者实际上看起来更合适。发表在《英国医学杂志》上的一项研究调查了英国、南非、美国、日本、以色列和澳大利亚的执业护士，认为由护士照顾的病人总体上比由医生照顾的病人满意度更高，并且一样健康。

    不过从本质上说，仅靠增加非医生工作人员的数量是不够的。美国在发展执业护士和医师助理方面处于全球领先地位。另外，经较少量培训的医务工作人员的数量也在增加。据劳工部统计数据预测，自2010至2020年，接受为期两年培训的“超声波诊断技术员”的数量有望增加44%。但工作效率仍然在下滑。这似乎是因为做事及管理医疗团队的新方式还没跟上——目前这些工作仍在医生控制之下。

    医生的威信建立在专业声誉之上而非管理才能，对于后者他们既未接受过培训也并不是被特别挑选出来去从事的。可是这却是一项他们想要保留的权力。一个地区性医生组织“亚洲及大洋洲医学协会联盟”想将“任务角色转化”仅局限在急诊部门。日本的医学团体则强烈反对培养执业护士的创立计划。印度的农村干部培养方案干脆激怒了该国的医疗机构，所以有关三年半制的学位计划的规定根本就无处可行。

    2010年，美国受尊敬的医学研究所(IOM)公开提倡护士应在基础护理中发挥更大作用。在所有护士面临的阻碍和约束中，州和州的情况都不一样。但共性的是，任何改革首先会触及医生。美国医师协会是美国最重要的医生团体，表面上拥护IOM的报告实际上隐晦地表达了他们的不满。该团体在声明中说：“护士对医疗团队是至关重要的，但教育和培训是无法替代的。”

    医生正变得越来越稀缺，而医疗开支却在持续上涨。越来越多的系统将要寻求革新，而他们所获得的成功也将被越来越多人所了解。像蒙特弗罗里医院这样的项目正在变成维护病患健康的范例。去年十二月，美国卫生部已经将蒙特弗罗里医院作为改善老年人医疗保健及降费的试点了。

    所有这一切都应该让人感到振奋。资源正慢慢地被重新分配。护士及医务工作者将以所学更好地被加以利用。新型医疗设备仪器将以前人无法想象的方式发挥医护作用。与此同时，医生将以其经高端训练所掌握的技能致力于那些复杂艰巨的任务。即使医生可能会失去旧时代的某种地位，但无疑病患将会受益。