互联网医疗大有可为：美国渐渐松绑远程医疗

2017年5月27日，德克萨斯州州长Greg Abbott通过了该州的远程医疗立法法案（即参议院法案SB1107及众议院法案HB2697），废除了医生只能在与患者面对面接触之后，才能为其提供远程医疗服务的规定。

作为全美50个州中最后一个废除此项规定的州，德州远程医疗法案的通过使得一众远程医疗公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以将其远程视频业务扩展至全美市场。

但严格意义上来说，阿肯色州和爱达荷州的远程医疗运营仍然存在局限性，因为这两个州仍然对电话类远程医疗服务有所限制。

德州是全美第二大州，也是美国南方最大的州，该法案的通过，其意义不仅在于为远程医疗打开一个新的市场，更重要的是让德州人民享受到更多元化的医疗服务。除此之外，这项法案也标志着Teladoc和德克萨斯医疗委员会之间两年多官司的结束，成为美国医疗行业中里程碑式的反托拉斯案例。

美国远程医疗的应用和障碍

事实上，美国远程医疗已经开展了近20年，虽然发展很快，但运用还是非常局限，神经内科、放射科和急诊科运用比较多一些。美国退伍军人医院因为医生人手缺乏，在一些科室比如急诊科、放射科，远程医疗运用得很广泛。

去年，《新英格兰医学杂志》一篇文章全面介绍了美国远程医疗的发展情况。美国医生因为所处的行医环境和地理位置不同，对于远程医疗运用和发展的觉察也不一样。比如，在边远地区中小医院行医的医生就会感到“远程医疗在不断渗透和扩大”，因为除了远程卒中医疗、远程重症医疗外，远程传染科会诊和远程皮肤科会诊等在他们身边不断涌现，他们自己也会直接参与远程医疗。

在凯撒医疗集团，应用包括远程医疗的电子健康医疗服务较为广泛，包括医生与患者的交流，按患者的需求做分诊，以提高效率和服务质量；慢性病管理；健康教育、疾病预防和肿瘤筛查；远程监测患者（例如刚出院的心衰患者），提高慢性病长期护理的质量，减少住院率和延长寿命；医生之间的交流；为远程皮肤科服务；由指定的注册护士与患者联系，落实患者正确理解目前的用药，帮助患者遵医嘱和减少医疗差错。

美国远程医疗的发展，遇到医保支付、临床、法律和社会方面的障碍。2012年，Medicare在远程医疗服务方面花费了500万美元，该支出占Medicare总支出的0．001％还要低。临床的障碍包括医患关系的质量、检查的质量和诊疗的质量。法律的障碍包括州执照和行医法律，认证和行医责任也限制了远程医疗的使用。之前，德州要求首先在线下看医生只是一个方面。最大的障碍可能是社会因素，数字技术的鸿沟、地理位置和社会经济地位的不同、远程通信技术的可及性，影响着远程医疗的发展。

目前有三大相互联系的趋势构成了现有远程医疗的轮廓。第一大趋势：通过扩大医疗服务的覆盖面，使远程医疗得以广泛应用以便就医并最终降低成本；第二大趋势：远程医疗从应对急重病例扩展到包括处理发作性和慢性病例；第三大趋势：把远程医疗从医院和附属诊所扩大到家庭和可移动医疗设备的运用上。

互联网＋健康医疗大有可为

对我国而言，我认为探索互联网＋健康医疗服务，对改善患者就医体验，提高医疗服务效率和质量，提高资源匮乏地区的服务可及性等有重要作用。“互联网＋”是实现覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化健康服务的必备条件之一。

优化医疗服务流程，提升就医体验。例如通过互联网预约挂号，虽然无法增加医生的服务量，但是可以减少患者线下排队等候的时间。利用移动App，整合健康管理、自诊与用药、挂号导诊、候诊、检查诊断、治疗、缴费取药、慢病及康复管理，优化服务流程，为患者提供一体化的服务体验，能够改善医疗机构的服务质量。这类变化不涉及医疗服务本身，但医疗质量不仅仅是临床质量，服务质量也是重要的维度，有证据表明，服务质量的提升对改善临床质量有正向作用。

发展远程医疗，提高资源匮乏地区服务可及性。通过B2B、B2C等远程会诊方式，能够大大提升边远、农村等资源相对匮乏地区的服务可及性。部分学科例如皮肤科、精神心理、病理、影像诊断等，远程服务则完全可能替代面对面诊疗。也就是说，医学的各垂直领域可能形成全新的服务模式。另外，发展远程医疗教育和培训，也有利于提升基层医生的服务能力。

改进疾病防控模式，促进医生和医疗机构服务协同。移动互联网技术基础上的慢病管理，如果证明更加具有性价比，那么就有可能改进、替代传统模式。由于可以搜集到更多的健康大数据，从而进一步升级疾病防控模式，全科医生和专科医生之间、医疗机构和公共卫生机构之间的服务协同在技术上更为容易。

线上＋线下服务结合可提高效率。如果医患双方已经在线下面对面确立了诊疗关系，部分（慢病）复诊可以通过互联网的方式完成。《国务院关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》明确指出，“积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用”，为开展这方面的尝试提供了依据。

从长远看，“互联网＋健康医疗”带来的变化有两个，一个是传统医患关系的改变，这种变化是从点到线变化。由于移动互联网、物联网技术、智能设备的发展，医患双方的关系有可能变得连续化、不间断、智能化。同时，患者在将来会更多参与到疾病管理与治疗过程中，不再是简单的被动式参与。另一个变化，是大数据对医学的影响。通过大数据分析应用，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化健康服务，是未来健康服务管理的新趋势。基因科学、数字医学的发展，将会带来更加精准、个性化的医疗服务。这种改变，将会是医学模式的深远变革，会改变我们讨论很多问题的前提。

什么是远程医疗

远程医疗是指利用交互式视频和信息通信技术，进行包括诊断、治疗及咨询等医疗照护行为，以及健康教育与医疗信息的传递。

2010年，世界卫生组织在《远程医疗——成员国中的机遇和发展》报告中提出，远程医疗有4个关系密切的要素：目的在于提供临床支持；旨在克服地理上的障碍，将不在同一地方的用户连接起来；涉及使用各种类型的信息通信技术；以改善医疗效果为目标。

从上述定义和要素可以看出，远程医疗的目的是提供临床支持，目前并不能完全替代传统面对面的诊疗服务。争议的焦点在于，是否需要在线下建立诊疗关系，然后才可以使用远程医疗服务。这是出于对医疗安全和医疗质量的考量。而且，对于不同的学科和疾病，远程医疗的意义和作用是大不同的。最初的远程医疗主要用于那些不太需要体格检查的领域，比如远程放射科、精神科或皮肤科。对某些情况如急腹症，无触诊难以诊断。