昆明将推广医保智能化信息系统 可实现在线实时监控

    近日，记者从昆明市医保中心获悉，今年昆明市将全面推广使用医保智能化信息系统。该系统可以对全市医疗服务全人群、全地域、全过程实现在线实时监控，不仅能第一时间发现违规骗保行为，为老百姓“治病救命钱”安上“电子保护眼”，还能监督医生执业行为，可防止过度医疗行为。

    “就医总量大、医疗服务机构分布广、医保结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽的趋势，让人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。”市医保中心主任李卫民说，目前，昆明市城乡医保参保人数已超过585万人，2000多家“两定机构”，而全市医保经办机构工作人员仅有522人，人均管理服务对象超过1.5万人。

    为了解决“医保稽核人员不足、技术手段相对落后、惩戒威慑力度不够”等问题，加强医疗服务监管，保障基金安全，昆明市将在今年全面推广使用医保智能化信息系统，通过借助信息化手段对医疗服务全人群、全地域、全过程实现在线实时监控，全面支持医疗保险监控稽核工作。

    “医疗服务实时监控系统利用技术手段从海量数据中筛查出可能的违规行为，并进一步支持医疗保险监控稽核工作。” 李卫民说，全市任何一家“两定机构”每天收诊情况、每一个参保人员的应诊情况、购买的药品名称、数量、购药的间隔时间、每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到。

    系统可根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医生是否有骗保的违规行为。一旦系统判定“异常”，将锁定该患者或者医生。随后，医保稽核人员将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。

    用“电子眼”代替“人眼”，将大大提高整个医疗保险的稽核效率，最大程度上保障医保基金的安全，维护广大参保人的合法权益。同时,电子眼“实施监控”有利于增强监管和惩戒的威慑力，促使医疗机构、药店、执业医师增强医疗行为的自律意识。

    此外，该实时监控系统还和医保定点医院、医师、定点药店、药师直接相连，一旦发现存在超量开药、重复开药、虚假申报、过度服务等违规行为，将在第一时间向相关医师、医院和药师、药店发放暂停医保服务的通知，依法作出相应处罚。

    目前，该系统已在部分医院试点使用，计划上半年内在昆明市全面推广使用。