美国医改为中国指路 须驾驭好公平和效率

　　3月23日，美国总统奥巴马“大笔一挥”，签署了参议院版本的医疗保险改革法案，使这一法案成为法律。尽管围绕着该法案的附带品——“预算协调”议案以及该法案是否违宪，民主与共和两党以及美国的各相关利益集团还将继续新的博弈；尽管医改法案的通过对于奥巴马来说是一场险胜的政绩还是一场未知的豪赌，还需要美国中期选举来进一步检验，但一个不争的事实是，美国的医改迈出了实质性的、关键的一步，美国人民的“全民享有基本医疗保障”的进程也进入了新的阶段。

　　回顾美国医疗保险近一个世纪的尝试，梳理奥巴马医改方案一年多的争论，回眸美国“朝野”的明争暗斗时，我们可以从中借鉴什么呢？

　　首先，医疗改革必须驾驭好公平和效率这两个前进中的“车轮”，努力做到促公平和提效率，并力求在两者之间寻求平衡，使其协调发展。美国没有全民性质的医保体系，约有15%的人不在现行的医疗保险体制内，这在发达国家中是唯一的，这使得美国医疗体系的普惠性和公平性大打折扣；而目前美国医疗费用支出约占GDP的18%，人均超过8000美元。这种状况不仅造成了约4500万美国人缺乏必要的医疗保证，也使得政府、企业和个人负担沉重。美国要通过医改提高“全民医保”的覆盖率，同时降低高昂的医疗费用，也就是说要做到“通过广覆盖来促公平，通过降成本来提效率”。

　　与美国相比，中国的医疗体系尽管在名义上已经基本做到了广覆盖，但是目前工作中依然存在盲点，且不同体系（“公费医疗”、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”）之间还欠公平，不同地区之间还难以实现完全的无缝对接。同时，在目前的医疗体系下，看病难、看病贵已经成了一个顽症，“医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众反映强烈”。公平和效率两个车轮及其平衡问题在中国医改中依然存在，必须着力应对。

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　　其次，医疗改革涉及诸多利益集团或者利益群体，其本质是对现有体系或者格局的重新洗牌，必然会遇到来自既得利益阶层的阻力，要破解这些阻力，既要强力推进，也要稳妥地解决各方面的矛盾。美国医改的阻力主要来自利益可能受损的大保险商、大制药商以及医生协会等利益集团，以及主要出于党派之争而反对医改的共和党人，他们采取多种手段抹黑医改方案，力图阻挠奥巴马医改法案在参众两院的通过。对此，奥巴马尽管认识到医改是多任美国总统曾经翻船的雷区，但依然将医改列为其内阁最重要的内政之一，在国会进行游说寻求议员的支持，通过各种媒体宣传医改，与普通民众沟通，谋求理解，为医改推迟出访，并誓言为医改可以只做一任总统。所有这些行动表现了其推进医改的决心，这也是美国医改得以通过的重要因素。当然，奥巴马为了减少矛盾，也作出必要的妥协，并主动争取举棋不定、左摇右摆的中间分子。

　　就中国而言，我们虽然没有美国那样明显争锋的利益集团，但是在现有医疗体制下形成的既得利益群体却也不少，仅药品销售背后就是一个长长的利益链条。诚然，要打破这一条条利益链条不是件容易的事，但是相对而言，我们医改的步伐似乎有些不紧不慢。中美之间的政治体制不同，奥巴马的做法我们无需复制，但是主管部门应该在考虑多方利益、逐步完善现有医改方案的同时，尽快找准医改的难点和重点，加大改革力度，应该有向既得利益群体宣战的魄力。

　　再者，医疗改革是一个长期的过程，在这一过程中，政府必须加大投入，不能将医疗完全市场化。任何一项改革都不会一蹴而就，毕其功于一役，医改亦是如此。根据美国医改法案，从2014年起，“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增1500万，增幅达25%，在未来十年美国将耗资9400亿美元，这虽然不是一个天文数字，但是在美国经济不景气和预算赤字不断走高的背景下作出的，也着实不易，同时也从另一个侧面表明，美国在医疗问题上也在加大政府的作用，以政府强势介入的方式，实现医保系统的“全覆盖”，开始纠正以前一些市场化带来的弊端。

　　与美国相比，中国的财政状况要好得多，但是在过去相当长一个时期内，我们对医疗方面的投入严重不足，并一度使得公立医院迷失了方向。而我们目前进行的医改实际上就是补课和纠偏。所谓补课，就是要提高医疗在财政支出中的比重，弥补先前投入的历史欠账；所谓纠偏就是要摒弃医疗完全市场化和商品化的做法，使得医疗重新回归公益性。根据《关于深化医药卫生改革的意见》和《医药卫生改革近期重点实施方案》，在未来3年（2009～2011年），各级政府将总计投入8500亿元用于医改，这是一个良好的开端。

　　当然，中美之间的医改缺乏可比性，中国的医改由于不仅涉及医疗体系的改革，还涉及到医院（特别是公立医院）与患者之间的关系的调整，因此要比美国的医改复杂得多。同时，美国的医改方案也并非十全十美，由于美国国情和特殊的政治架构，其法案通过过程可谓举步维艰，未来实施过程也不会一帆风顺。无论如何，2010年中美医改的坐标悄然实现了相交，双方行进的轨迹值得双方研究、学习和提高。

　　（作者为中央财经大学社会发展学院国际政治系主任）