医改方案难产部分归因于权力财力

　　“在一些关键性问题上，‘政府主导派’的观点占了上风，他们的方案中的一些内容有可能扼杀医疗体制内部的活力基因，这让我有些失望。”

　　10月末，医改第7套方案(即北京师范大学医改方案报告)的主笔、主张“市场主导”观点的代表人物之一、北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕在接受记者采访时坦言。

　　“史无前例的多元化”制定过程

　　“从2007年5月30日八套医改方案在钓鱼台国宾馆秘密‘过堂’以来的几个月中，各方的激辩简直就像‘一锅粥’。”

　　顾昕口中的“过堂”是指当时由8家独立机构做出的中国医改方案接受“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”(下称“医改协调小组”)的讨论和点评。

　　2005年7月，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的《中国医疗卫生体制改革》研究报告指出，中国医疗卫生体制的市场化改革失败，并导致了普遍意义上的看病难、看病贵和明显的社会不公等问题，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。随后，医疗问题应该由“市场主导”转为“政府主导”的声音越来越强烈。

　　2006年8月，国务院批准由国家发改委、卫生部等14部委(后增加至16部委)成立医改协调小组，标志着中国式医疗改革方案制定工作正式进入起草阶段。

　　为集思广益、保证方案科学性和合理性，2007年初，医改协调小组决定委托独立、平行的6家海内外研究机构参与制定医改方案。

　　2007年5月初，时任北师大社会发展与公共政策研究所教授的顾昕，受邀担任第7套医改方案的主笔。“有关部门5月1日找到我，希望我能够在一个月内做出一套方案，”据顾昕透露：“原因或许是有关部门认为，前6套方案较多地主张政府主导，且在很多方面趋同，他们想听听不同的声音。此次医改方案的制订过程的确史无前例地体现了‘多元化’。”

　　截至今年5月末，医改协调小组共选择了包括北大、复旦、北师大、人大、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司等8家海内外独立机构起草的医改方案。

　　据顾昕透露，5月30日至31日的“过堂”结果完全出乎很多人的意料。因为原先主张“政府主导”的6套方案在最后时刻“临阵倒戈”，在当时所有的8个方案中只剩下一个半“政府主导”方案；其中，北大的方案一分为二，一半主张政府主导，一半主张市场主导。

　　6月，清华大学联合哈佛大学起草了第9套医改方案呈交到医改协调小组上报国务院，供决策层参考。

　　虽然9套医改方案中引入了包括“市场主导”在内的各方观点，使得医改方案存在着各种不同的声音，但目前“政府主导”趋势已明朗化。

　　政府主导趋势已经明朗化

　　10月15日，胡锦涛总书记在十七大报告中针对中国未来医疗体制改革不仅提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确了要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。

　　10月17日至18日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”(下称“1017会议”)。据悉，南北方各省区市的主管副省(市)长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议；会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会征求意见。

　　在“1017会议”上，中国式医改的原则性问题已经初露端倪。在提供与会人员讨论的医改方案文本中，“一个总体目标、四个主要原则和八大改革方向”被明确。一个总体目标，即到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度；四大原则，即公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务；八大改革方向，主要包括医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

　　10月24日，国务院召开常务会议，研究部署今年我国第四季度经济社会发展工作，其中抓紧完成医药卫生体制改革总体方案被列其中。

　　有权威知情人士向记者透露，虽然医改方案即刻公布的可性能不大，但“政府主导”，而非“市场主导”已经逐渐成为医疗改革方向的主轴。

　　“政府主导派”方案会否回到“计划时代”

　　2007年“两会”期间，国家发改委主任马凯表示，医疗体制改革是个系统工程，要靠综合改革，需要解决医院以药养医机制问题、医院定位问题、医院财务体制改革问题等一系列体制问题。

　　据记者了解，目前“政府主导派”已经针对这些问题分别开出了解决“处方”。

　　针对医院定位问题，他们认为，公立医疗机构应低价运行，并逐步使公立医疗机构集团化。针对药品和医疗器械生产问题，他们认为，药品销售实行零差价或低差价，但维持专利药、创新药的市场化；所有非营利性医疗机构临床使用的医疗器械，全部由政府卫生行政部门统一评估、集中采购。针对医院财务制度改革问题，他们认为，应采取“收支两条线”管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门，并由卫生行政部门来负责资金分配和“绩效管理”。

　　对此，顾昕表示：“如果最终的医改方案果真如此，则意味着卫生行政部门将全面回收和掌握对公立医院的控制权，回到‘计划时代’，而权力过于集中，加之医疗体系中本来存在的‘裙带关系’，是否会滋生新的腐败值得留意。”

　　“方案征询稿”年底之前能否出台？

　　顾昕认为，胡锦涛同志在十七大报告中强调医疗机构的“公益性质”和“强化政府责任和投入”已经显示未来医改方案将呈现出“政府主导”的趋势；不过通过全民医保“补需方”的“市场主导派”的部分观点也已被管理层认同。

　　记者在由顾昕主笔的第7套医改方案中看到这样的建议：

　　在“十一五”期间，全面医保要拓展覆盖面，包括以下几个方面：一、城镇职工医保，面向城镇工作人群和离退休者；二、城镇居民医保，面向城镇非工作人群；三、农村新型合作医疗，面向农村居民；四、针对公立医疗保险不覆盖的服务和费用发展商业性医疗保险。

　　“我国全民医保绝不能依赖类似于美国的市场化的医疗保险，这点我们(政府和学者)已经取得共识。所谓强化政府投入就意味着政府将为老百姓参保提供补贴。中国政府推进全民医保是医疗体系社会公益性的最大体现。据我所知，目前管理层没有太大争议的，是要在2020年前建立健全全民医保体制，我们第7套医改方案中的这部分内容得到了重视和首肯。”顾昕告诉记者。

　　“‘十二五’期间，我们建议现有公立医疗保险制度实现转型。”顾昕说，“一、取消身份制：三大公立医疗保险面向全体国民，实现城乡一体化；二、建立三层次体系(城镇职工、城镇居民、农村居民)：缴费水平不一、保障水平不一；三、政府强制性：所有国民必须参加医疗保险(不再依赖于单位，而是注重发挥社区组织的动员能力)等。”

　　据顾昕推算，如果要实现这个目标，政府部门每年新增财政支出可能达1000亿至1200亿，其中新型农村合作医疗保险600亿，农村医疗救助68亿，城镇居民医疗保险280亿，城市医疗救助119亿。

　　记者从知情人士处了解到，最终出炉的医改方案将既“补供方”(医疗机构和人员)又“补需方”(患者)，而“补需方”这部分方案可能将在很大程度上参照第7套医改方案，并“融合”其他方案使之最终成型。

　　11月初，有医药界人士向记者表示：“医改方案目前尚处于各方博弈阶段，年底之前能否看到医改方案征询意见稿，我们也只能表示谨慎乐观。”

　　据顾昕介绍，目前“政府主导”的医改方案究竟由哪个部门来主导依然没有确定；此外，医改方案如何体现十七大报告提出的“政事分开、管办分开”的要求，依然“悬而未决”。

　　顾昕向记者坦言：“之所以方案难产、方案制订过程久未能为外界所知，某种意义上是因为权力之争、财力之争。未来如何处理好资金投入和权责分配的问题是医改的关键。”