新医改寻找突破口 公立医院须大变

　　一位不愿透露姓名的某三甲医院院长不无抱怨地说：医改不可能成功，最多也就是局部成功。拿他供职的医院为例，婆婆五花八门，每天接待都“烦得很”，哪一个都不能得罪。

　　关于中国的医改，一向不乏精彩的比喻。

　　作为医疗卫生政策与管理领域唯一的长江学者，复旦大学卫生发展战略研究中心教授郝模用了“图钉”这一提法。

　　“图钉有帽子和针两部分组成，图钉的帽子起什么作用呢？是为了保证针能够扎得进去。我一直把医改方案比喻为图钉的帽子，相比医改方案这顶帽子，我们更愿意看到的是针，也就是医改有没有突破口。”

　　5月22日下午1点半，上海东郊宾馆二号楼会议厅，上海医学会医疗卫生事业管理专科分会成立大会悄然举行。成立仪式仅用了不足半个小时，更多的时间留给了更为重要的另一个话题——“中国医改之突破口”。

　　“医改为谁改？谁来改？建立“基本医疗卫生制度”？覆盖全民？能否建立？何时建立？医改的突破口靠什么？靠洋洋洒洒、含数百条改革措施的医改方案？靠“医药分开”？靠“政府投入”？靠“8500亿”？”郝模抛出的一连串“问号”，个个都试图找到那根针——   医改的突破口究竟在哪里？

医改一年盘点

　　在新医改方案实施一年后，仍在寻求突破口似乎有些“不合时宜”。然而，一年来，看不起病的各类极端案例仍频繁见诸媒体。这至少证明了一点：老百姓看病贵的关键问题在短期内还没有明显突破。郝模所说的“针”，继续躲藏在医改的大海里。

　　国务院2009年4月6日发布的新医改意见，提出用3年时间使“看病难、看病贵”问题明显缓解。

　　如今时间已过去1/3，新医改到底进行到何种程度？日前，卫生部网站上，一篇文章，用数字肯定了新医改第一年的成绩。

　　比如，2009年，全国参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人数超过4亿，基本医疗保险制度覆盖超过12亿城乡居民；2009年，中央安排了 200亿元投资，启动5689个县级医院(含中医院)、中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房建设，已有45%的项目完工并投入使用；各地还筹集 201亿元建设1万余个各类医疗机构以及近7万个村卫生室……

　　这些数字一定程度上回应了外界对于新医改效果的质疑。部分专家对此也给予了积极的评价。

　　“总的来说，一年以来新医改的推动还是不错的。”北京大学中国经济研究中心教授李玲说。

　　2005年，因为一句“目前中国的医改基本上不成功”而“名声大噪”的国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风也承认，在公共卫生服务、基本医疗服务体系等促进方面，第一阶段发展顺利，“因为这一阶段的改革是增量改革，政府直接增加投入进去”。

核心是利益关系

　　然而，医改一周年的亮点却被近日屡禁屡现的天价药品事件完全遮盖。天价芦笋片尘埃未定，另一种叫做“恩丹西酮”的癌症治疗药日前又走进人们的视野。据悉，该药总的成本不足四元，但在医院的零售价却达每支80元到90元。

　　在舆论的不断“逼问”之下，如何攻克最难也最关键的一道关——公立医院改革，重回新医改的口水战中。

　　相较于其他几个方面，公立医院的改革已然滞后。2010年2月23日，《关于公立医院改革试点的指导意见》出台，其中明确提出：从今年开始推进公立医院改革试点工作，改革须以公益性为核心，要把维护人民健康权益放在第一位，从9个方面切实缓解民众看病贵、看病难问题，并且在16个城市开始试点。

　　16个城市，16朵花，他们会不会各自开放，各自凋零呢？遗憾的是，无论从宏观统计，还是微观案例看，作为医改核心的公立医院改革，并不尽如人意。

　　上海某医院院长对此毫不讳言：医改现在是两头热(政府和老百姓)，中间冷(医院)。医院积极性不高的原因，是“担心既得利益受损”。葛延风的相关调研也发现，当前的问题是落实有关思路存在障碍，其中就包括“医院改革动力不足”。导致这些障碍难以根除的因素很多，但“核心是利益关系”。

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      “利益矛盾导致的障碍是当前最突出的问题。”葛延风说，这里面的利益关系有两层含义：一方面，相当长时间以来对服务系统不恰当的激励机制导致了供方和需方明显的利益目标冲突，形成了既得利益和行为惯性；另一方面，不同层级政府间也存在利益矛盾。

　　这也是新医改进入第二年后的最大难题，与第一年依赖政府投入的增量改革相比，接下来将涉及利益调整，而这显然是更难的任务。

公立医院改革艰难

　　中国医药企业管理协会会长于明德此前接受媒体采访时说：“公立医院改革难，难在一条‘以药养医’的藤上结了数以百计的苦瓜，而这些苦瓜是在盘根错节的藤网上结的，有‘牵一发而动全身’的挠头感觉。”

　　公立医院在追求经济效益的蔓藤上已经结了二十多年的瓜。根据郝模的梳理，在轰轰烈烈的经济改革进程中，政府出台了两个足以迫使医疗服务行业发展导向出现重大转变的政策。一个是改变了医疗卫生服务的性质，从原来朗朗上口的八个字“人民卫生福利事业’，变成了非常拗口的“政府实行一定福利政策的社会性公益事业”。

　　另一个则是1981年“要钱没有，给你点政策”的所谓资金自筹政策。彼时，财政强调“凡有经常收入的事业单位，应当逐步做到经费大部自给或全部自给”，允许自我创收，医疗卫生机构被等同视之。1989年，财政部直接将医疗机构定性为“有条件逐步自收自支”单位，逐年减少事业费补助，允许有偿服务。

　　“医疗卫生机构从此义无反顾地直接走上了创收的服务模式。”郝模说，有意思的是，医院改革尽管起步晚，学的都是经济领域的改革措施，“但是取得的刺激经济增长的效果却远远超过经济领域。30年来，人均GDP增长了48倍多，但是人均医疗卫生费用却增长了64.1倍。”

　　公立医院这些年共同面临的问题是一致的，即“政府财政投入不足，医院收入主要依靠药品”。

　　利益纠葛之下，一位不愿透露姓名的某三甲医院院长不无抱怨地说：“医改不可能成功，最多也就是局部成功”。拿他供职的医院为例，婆婆五花八门，每天接待都“烦得很”，哪一个都不能得罪，管理成本太高。 

钱从哪里来，钱到哪里去

　　公立医院改革作为医改继续推进的突破口，毋庸置疑。但破冰之术是什么？

　　李玲建议，作为医改瓶颈的公立医院改革，必须实现几个转变，“从成本推动者到成本控制者的转变、从创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变 ——”比如，她说，可以通过医疗保险和医疗机构的合作，控制费用。因为国外的经验证明，二者之间的博弈，导致的最终结果必然是费用水涨船高，难以控制。

　　刘俊，前上海市卫生局局长，如今的身份是中华医学会副会长，他和李玲均是“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班的主讲老师。在5月 21日上海的会议上，刘俊用两句和“钱”相关的问题概括了医改的复杂问题：其一，钱从哪里来？其二，钱用到哪里去？

　　在他看来，实施这两个关键点的“双总控策略”——    控制钱来的渠道，再控制钱怎么花，是公立医院改革可供选择的突破口。

　　致力于政策研究的郝模认为，明确了看病贵等问题的形成机制，即“政府财政的筹资职能不到位，现有的按服务项目付费的支付方式不合理或者收费标准扭曲”，也就有了标本兼治的策略。

　　葛延风则说，在公立医院改革问题上，需要着重解决利益目标冲突问题，“这是核心问题。这一问题不解决，其他一切措施都不起作用”。